Arrêté du 19 décembre 2017 relatif au formulaire de déclaration d'un événement indésirable grave associé à des soins et aux modalités de transmission à la Haute autorité de santé
| Jurisdiction | France |
| Record Number | JORFTEXT000036245616 |
| Date de publication | 22 décembre 2017 |
| Enactment Date | 19 décembre 2017 |
| Publication au Gazette officiel | JORF n°0298 du 22 décembre 2017 |
| Court | Ministère des solidarités et de la santé |
| ELI | https://www.legifrance.gouv.fr/eli/arrete/2017/12/19/SSAP1735870A/jo/texte |
La ministre des solidarités et de la santé,
Vu le code de la santé publique, notamment ses articles R. 1413-70, R. 1413-72 et D. 1413-58 ;
Arrête :
Le modèle type du formulaire de déclaration d'un événement indésirable grave associé à des soins mentionné à l'article R. 1413-70 du code de la santé publique figure en annexe au présent arrêté.
La déclaration se fait par voie électronique au moyen du portail de signalement des événements sanitaires indésirables mentionné à l'article D. 1413-58, ou, en cas d'impossibilité, par tout autre moyen auprès de l'agence régionale de santé territorialement compétente en respectant la forme et le contenu figurant en annexe.
A la clôture du traitement de la déclaration par l'agence régionale de santé, celle-ci transmet par voie électronique, à la Haute Autorité de santé les deux parties du formulaire de déclaration. La transmission se fait du système d'information « Veille et sécurité sanitaire » de l'agence régionale de santé vers le système d'information de la Haute Autorité de santé.
Le directeur général de la santé est chargé de l'exécution du présent arrêté, qui sera publié au Journal officiel de la République française.
ANNEXE
Formulaire de déclaration des événements indésirables graves associés à des soins
(Les champs* sont obligatoires)
Evènement indésirable grave associé à des soins (EIGS) - Déclaration - Première partie
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Informations sur le déclarant |
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Catégorie déclarant * |
● Etablissement de santé ● Etablissement médico-social ● Professionnel de santé |
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Vous déclarez en qualité de ? * |
● Professionnel de santé médical ● Professionnel de santé paramédical ● Représentant de la structure dans laquelle a été constaté l'événement ● Autre profession |
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Veuillez préciser votre catégorie professionnelle * |
● Aide-soignant ● Chirurgien-dentiste ● Infirmier ● Kinésithérapeute ● Médecin ● Pharmacien ● Sage-femme ● Autre |
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Nom * |
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Prénom * |
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Téléphone* |
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Adresse électronique * |
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Nom de l'établissement, de la structure ou du service * |
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N° FINESS de l'établissement * |
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Informations sur le patient/résident exposé à l'EIGS |
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Quel est le nombre de patients ou de résidents concernés par l'événement ? * |
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Sexe |
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Age (tranche d'âge) |
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En cas de grossesse, veuillez préciser quand est survenu l'EIGS en semaines d'aménorrhée |
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Circonstances de l'EIGS |
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Date de constat de l'événement * |
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Lieu de constat de l'événement * |
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Le lieu de constat est-il différent du lieu de survenue de l'événement ? * |
Oui - Non |
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Région ou département de survenue * |
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Qu'avez-vous constaté ? * |
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Quelles sont les conséquences constatées pour la personne exposée ? * |
● Décès ● Mise en jeu du pronostic vital ● Probable déficit fonctionnel permanent |
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Quel est le diagnostic principal de prise en charge du patient avant la survenue de l'événement ? |
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Quel est l'acte de soin impliqué dans l'événement ? |
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Quelles sont vos premières hypothèses de causes de survenue de cet événement ? |
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Les autres conséquences constatées au moment de la déclaration |
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|---|---|
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A votre connaissance, l'événement a-t-il eu également des conséquences pour le personnel ? * |
Oui - Non - Non concerné |
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Si « oui » précisez * |
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A votre connaissance, l'événement a-t-il eu également des conséquences pour la structure ? * |
Oui - Non - Non concerné |
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Si « oui » précisez * |
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A votre connaissance, l'événement a-t-il eu d'autres conséquences ? * |
Oui- Non - Non concerné |
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Si « oui » précisez * |
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Mesures immédiates prises pour le patient/résident |
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|---|---|
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Des mesures immédiates ont-elles été prises pour le patient/résident ? * |
Oui - Non |
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Si « oui » veuillez indiquer si les mesures prises concernent * |
● Les soins ● L'organisation ● Les matériels ● Autres mesures |
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Détaillez les mesures prises * |
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Une information sur le dommage associé aux soins a-t-elle été délivrée au patient/résident ? * |
Oui-Non-Ne sais pas |
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Mesures immédiates prises pour les proches |
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|---|---|
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Une information sur le dommage associé aux soins a-t-elle été délivrée aux proches ? * |
Oui - Non - Ne sais pas - Sans objet |
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Autres mesures |
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|---|---|
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Y-a-t'il déjà eu une réunion entre l'équipe soignante concernée et l'équipe de direction ? * |
Oui - Non - Sans objet |
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Y-a-t'il déjà eu des mesures prises pour le soutien du |
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