Arrêté du 6 juin 2013 relatif au formulaire de demande d'immatriculation, de radiation, de changement de dénomination des mutuelles, unions ou fédérations
| Jurisdiction | France |
| Record Number | JORFTEXT000027650544 |
| Date de publication | 03 juillet 2013 |
| Enactment Date | 06 juin 2013 |
| Publication au Gazette officiel | JORF n°0152 du 3 juillet 2013 |
| Court | Ministère des affaires sociales et de la santé |
| ELI | https://www.legifrance.gouv.fr/eli/arrete/2013/6/6/AFSS1314780A/jo/texte |
Par arrêté de la ministre des affaires sociales et de la santé et du ministre délégué auprès du ministre de l'économie et des finances, chargé de l'économie sociale et solidaire et de la consommation, en date du 6 juin 2013, est publié le formulaire, enregistré sous le numéro 11997*03 par le secrétariat général à la modernisation de l'action publique, conformément auquel doivent être présentées les demandes d'immatriculation, de radiation ou de changement de dénomination des mutuelles, unions ou fédérations effectuées en application des articles R. 414-2 et R. 414-2-1 du code de la mutualité, annexé au présent arrêté.
L'arrêté du 21 mars 2002 pris en application de l'article R. 414-2 du code de la mutualité et fixant le modèle de demande d'immatriculation et de mise à jour du registre national des mutuelles est abrogé.
L'arrêté du 8 février 2006 pris en application de l'article R. 414-2 du code de la mutualité et fixant la nomenclature du registre national des mutuelles est abrogé.
A N N E X E S
DEMANDE D'IMMATRICULATION, DE RADIATION OU DE CHANGEMENT DE DÉNOMINATION
DES MUTUELLES, UNIONS OU FÉDÉRATIONS DE MUTUELLES RELEVANT DU CODE DE LA MUTUALITÉ
I. - Objet de la demande
Cochez la case correspondante :
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Demande d'immatriculation |
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|---|---|---|
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Demande de radiation |
Evénement justifiant la demande : |
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Demande de changement de dénomination |
Ancienne dénomination : |
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Nouvelle dénomination : |
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Nota. ― En cas de radiation ou de changement de nom, veuillez ne remplir que les I et II du présent formulaire.
II. - Identification de l'organisme mutualiste
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NATURE DE L'ORGANISME (cochez la case correspondante) |
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NOM |
|---|---|---|
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Mutuelle |
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Union |
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Fédération |
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Sigle (optionnel) |
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Date de création |
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Si déjà attribués, indiquer : |
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N° SIREN |
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N° SIRET |
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Adresse du siège |
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Numéro de téléphone |
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Adresse de messagerie |
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@ |
III. - Sections de mutuelles (L. 115-1 et L. 115-4)
Si votre mutuelle comporte des sections de mutuelles :
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Nombre de sections : |
Effectif total |
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Nom de la section |
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Sigle (optionnel) |
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Adresse du siège |
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Numéro de téléphone |
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Adresse de messagerie |
@ |
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Section |
Nombre de membres bénéficiaires : |
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Nombre de membres participants : |
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Nom de la section |
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Sigle (optionnel) |
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Adresse du siège |
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Numéro de téléphone |
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Adresse de messagerie |
@ |
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Section |
Nombre de membres bénéficiaires : |
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Nombre de membres participants : |
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Nom de la section |
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Sigle (optionnel) |
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Adresse du siège |
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Numéro de téléphone |
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Adresse de messagerie |
@ |
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Section |
Nombre de membres bénéficiaires : |
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|
Nombre de membres participants : |
IV. - Nature des activités
Nature des activités (en clair et en code ; pour coder utiliser les grilles reproduites aux annexes I et II). Classez si possible vos activités par ordre d'importance en commençant par votre activité principale.
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ACTIVITÉ |
CODE |
|---|---|
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V. - Informations concernant les dirigeants
Informations concernant le président, les administrateurs et les dirigeants salariés.
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QUALITÉ |
NOMS |
PRÉNOMS |
ADRESSE DU DOMICILE |
|---|---|---|---|
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VI. - Informations concernant les personnes physiques fondatrices de mutuelles
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NOMS |
PRÉNOMS |
ADRESSE du domicile personnel |
PRÉCISER s'il s'agit d'un membre honoraire |
|---|---|---|---|
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VII. - Renseignements concernant les organismes résultant d'une fusion ou scission
(art. R. 414-2 [8°])
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Cochez la case correspondante |
Fusion : |
Scission : |
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|---|---|---|---|
|
Date de l'opération |
/ / |
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|
Noms et sigles des organismes ayant participé à l'opération |
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Nom de l'organisme |
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Sigle (optionnel) |
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N° SIREN |
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Nom de l'organisme |
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Sigle (optionnel) |
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N° SIREN |
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Nom de l'organisme |
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Sigle (optionnel) |
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N° SIREN |
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Nom de l'organisme |
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Sigle (optionnel) |
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N° SIREN |
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Nom de l'organisme |
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Sigle (optionnel) |
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|
N° SIREN |
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VIII. - Si l'organisme créé est une union ou une fédération
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Cochez la case correspondante |
Fédération : |
Union : |
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|---|---|---|---|
|
Date de l'opération |
/ / |
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|
Noms et adresse du siège des mutuelles ou unions ayant participé à l'opération |
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Nom de l'organisme |
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Adresse du siège |
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|
N° SIREN |
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Nom de l'organisme |
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|
Adresse au siège |
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|
N° SIREN |
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Nom de l'organisme |
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Adresse au siège |
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N° SIREN |
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Nom de l'organisme |
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Adresse au siège |
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N° SIREN |
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Nom de l'organisme |
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Adresse au siège |
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N° SIREN |
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Pour les unions, renseignements concernant les membres honoraires fondateurs :
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Nom |
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Adresse du siège |
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Nom |
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Adresse du siège |
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Nom |
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Adresse du siège |
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Nom |
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Adresse du siège |
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IX. - Si l'organisme est une mutuelle ou une union
créée en application de l'article L. 111-3 ou L. 111-4 du code de la mutualité
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Cochez la case correspondante |
Mutuelle : |
Union : |
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|---|---|---|---|
|
Date de l'opération |
/ / |
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|
Noms et sigles des organismes ayant participé à l'opération |
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Nom de l'organisme |
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Sigle (optionnel) |
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N° SIREN |
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Nom de l'organisme |
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Sigle (optionnel) |
|
||
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|
N° SIREN |
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Nom de l'organisme |
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||
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Sigle (optionnel) |
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|
N° SIREN |
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Nom de l'organisme |
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Sigle (optionnel) |
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N° SIREN |
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Nom de l'organisme |
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Sigle (optionnel) |
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N° SIREN |
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X. - Agrément (à remplir pour les organismes exerçant une activité d'assurance)
Nature des branches et sous-branches ayant fait l'objet d'une demande d'agrément (en clair et en numéro ; pour numéroter, utiliser la nomenclature ci-après). Classez si possible vos activités par ordre d'importance en commençant par votre activité principale.
|
DÉNOMINATION DE LA BRANCHE ou sous-branche |
Nom : ...... |
N° : |
|
|---|---|---|---|
|
Date d'agrément |
|
|
|
|
Date de dispense |
|
|
|
|
Date de retrait |
|
|
|
|
DÉNOMINATION DE LA BRANCHE ou sous-branche |
Nom : ...... |
N° : |
|
|---|---|---|---|
|
Date d'agrément |
|
|
|
|
Date de dispense |
|
|
|
|
Date de retrait |
|
|
|
|
DÉNOMINATION DE LA BRANCHE ou sous-branche |
Nom : ...... |
N° : |
|
|---|---|---|---|
|
Date d'agrément |
|
|
|
|
Date de dispense |
|
|
|
|
Date de retrait |
|
|
|
|
DÉNOMINATION DE LA BRANCHE ou sous-branche |
Nom : ...... |
N° : |
|
|---|---|---|---|
|
Date d'agrément |
|
|
|
|
Date de dispense |
|
|
|
|
Date de retrait |
|
|
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|
DÉNOMINATION DE LA BRANCHE ou sous-branche |
Nom : ...... |
N° : |
|
|---|---|---|---|
|
Date d'agrément |
|
|
|
|
Date de dispense |
|
|
|
|
Date de retrait |
|
|
|
|
DÉNOMINATION DE LA BRANCHE ou sous-branche |
Nom : ...... |
N° : |
|
|---|---|---|---|
|
Date d'agrément |
|
|
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|
Date de dispense |
|
|
|
|
Date de retrait |
|
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|
A N N E X E I
NOMENCLATURE DES CATÉGORIES D'ÉTABLISSEMENTS
SANITAIRES ET SOCIAUX FIGURANT AU RÉPERTOIRE FINESS
|
1000 |
Etablissements relevant de la loi hospitalière |
|
|
1100 |
Etablissements hospitaliers |
|
|
1101 |
Centres hospitaliers régionaux |
|
|
101 |
Centre hospitalier régional (CHR) |
CHR |
|
1102 |
Centres hospitaliers |
|
|
355 |
Centre hospitalier (CH) |
CH |
|
1103 |
Centres hospitaliers spécialisés lutte maladies mentales |
|
|
292 |
Centre hospitalier spécialisé lutte maladies mentales |
CHS Mal. Mentales |
|
1104 |
Centres de lutte contre le cancer |
|
|
131 |
Centre de lutte contre le cancer |
Ctre. Lutte C. Cancer |
|
1106 |
Hôpitaux locaux |
|
|
106 |
Centre hospitalier, ex-hôpital local |
CH (ex-HL) |
|
1107 |
Etablissements de soins de suite et de réadaptation |
|
|
108 |
Etablissement de convalescence et de repos |
Etab. Convales. & Repos |
|
119 |
Maison de régime |
Maison de régime |
|
135 |
Etablissement réadaptation fonctionnelle |
Etab. Réadap. Fonct. |
|
144 |
Etablissement de lutte contre la tuberculose |
Etab. Lutte Tubercul. |
|
1109 |
Etablissements de soins de longue durée |
|
|
362 |
Etablissement de soins longue durée |
Etab. Soins Long. Dur. |
|
1110 |
Etablissements de soins de courte durée |
|
|
122 |
Etablissement soins obstétriques |
|
|
|
Chirurgico-gynécologiques |
Etab. Obs. Chir. Gynéco. |
|
128 |
Etablissement de soins chirurgicaux |
Etab. Soins Chirur. |
|
129 |
Etablissement de soins médicaux |
Etab. Soins Médicaux |
|
365 |
Etablissement de soins pluridisciplinaire |
Etab. Soins Pluridis. |
|
1111 |
Autres établissements de lutte contre les maladies mentales |
|
|
156 |
Centre médico-psychologique (CMP) |
CMP |
|
161 |
Maison de santé pour maladies mentales |
Mais. Santé Mal. Ment. |
|
366 |
Atelier thérapeutique |
Atelier Thérapeut. |
|
412 |
Appartement thérapeutique |
Appart. Thérapeutique |
|
415 |
Service médico-psychologique régional (SMPR) |
SMPR |
|
425 |
Centre d'accueil thérapeutique à temps partiel (CATTP) |
CATTP |
|
430 |
Centre postcure malades mentaux |
Ctre. P.-Cure Mal. Men. |
|
444 |
Centre crise accueil permanent |
Ctre. Crise Acc. Perm. |
|
1112 |
Etablissements d'enfants à caractère sanitaire |
|
|
163 |
Maison d'enfants à caractère sanitaire temporaire |
MECS Temporaire |
|
173 |
Pouponnière à caractère sanitaire |
Pouponnière Car. San. |
|
179 |
Maison d'enfants à caractère sanitaire permanente |
MECS Permanente |
|
1113 |
Etablissements de lutte contre l'alcoolisme |
|
|
431 |
Centre postcure pour alcooliques |
Ctre. P.-Cure Alcool. |
|
1200 |
Autres établissements relevant de la loi hospitalière |
|
|
1201 |
Traitements et soins à domicile |
|
|
127 |
Hospitalisation à domicile |
Hosp. à Domicile |
|
422 |
Traitements spécialisés à domicile |
Trait. Spéc. Domicile |
|
1203 |
Dialyse ambulatoire |
|
|
141 |
Centre de dialyse |
Ctre. Dialyse |
|
146 |
Structure d'alternative à la dialyse en centre |
Alternative dialyse |
|
1205 |
Autres établissements relevant de la loi hospitalière |
|
|
126 |
Etablissement thermal |
Etab. Thermal |
|
426 |
Syndicat interhospitalier (SIH) |
SIH |
|
696 |
Groupement de coopération sanitaire de moyens |
GCS-Moyens |
|
697 |
Groupement de coopération sanitaire ― Etablissement de santé |
GCS-ES |
|
698 |
Autre établissement loi hospitalière |
Autre Etab. Loi Hosp. |
|
699 |
Entité ayant autorisation |
Entité Ayant Autor. |
|
2000 |
Autres établissements de |
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