Arrêtés du 30 septembre 1999 portant agrément d'une action expérimentale en application de l'article L. 162-31-1 du code de la sécurité sociale
| Jurisdiction | France |
| Publication au Gazette officiel | JORF n°232 du 6 octobre 1999 |
| Enactment Date | 30 septembre 1999 |
| Record Number | JORFTEXT000000385104 |
| Court | MINISTERE DE L'EMPLOI ET DE LA SOLIDARITE |
| Date de publication | 06 octobre 1999 |
La ministre de l'emploi et de la solidarité et la secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale,
Vu le code de la sécurité sociale, notamment les articles L. 162-5, L. 162-31-1, R. 114-1 et R. 162-50-1 à R. 162-50-12 ;
Vu la saisine du conseil d'orientation des filières et réseaux de soins par la Caisse centrale des assurances mutuelles agricoles du 18 septembre 1997 ;
Vu l'avis de la Caisse centrale de la mutualité sociale agricole du 12 mars 1998 ;
Vu l'avis du conseil d'orientation des filières et réseaux de soins expérimentaux du 17 mars 1998 ;
Vu l'avis du comité interministériel de coordination en matière de sécurité sociale du 20 juillet 1999,
Arrêtent :
Art. 1er. - L'action expérimentale intitulée « GROUPAMA Partenaires-Santé » et promue par la Caisse centrale des assurances mutuelles agricoles, ci-après appelée « le promoteur », avec la Caisse centrale de mutualité sociale agricole, est agréée, en application de l'article L. 162-31-1 susvisé, dans les conditions fixées aux articles suivants et, en tant que de besoin, selon les dispositions annexées au présent arrêté.
Art. 2. - L'action expérimentale susmentionnée consiste à engager, au plan local, une démarche collective visant à associer, outre le promoteur et la mutualité sociale agricole, des médecins généralistes conventionnés et des assurés ou ayants droit volontaires, pour améliorer l'efficacité du système de soins ambulatoires.
Le dispositif vise à promouvoir la qualité du service médical rendu, incluant la prévention, par la mise en oeuvre de groupes de progrès. Il comporte des droits et des obligations pour les médecins généralistes et les assurés, définis dans le présent arrêté et précisés, en tant que de besoin, dans les documents figurant en annexes.
Art. 3. - La gestion de l'action expérimentale sur chacun des sites est assurée par une association à but non lucratif régie par la loi du 1er juillet 1901, dénommée « Association GROUPAMA Partenaires-Santé ».
Cette association est constituée pour la durée de l'action expérimentale. Elle comprend des représentants des médecins généralistes et les personnes couvertes en assurance complémentaire maladie par le promoteur et affiliées pour l'assurance maladie obligatoire auprès de la mutualité sociale agricole. Les membres de l'association sont volontaires pour participer à l'action expérimentale.
Art. 4. - L'action expérimentale s'appuie sur les documents suivants figurant en annexe :
1o Une convention type de gestion, à laquelle devront se conformer sur chaque site mentionné à l'article 6 les conventions passées entre la caisse régionale d'assurances mutuelles agricoles et la caisse de mutualité sociale agricole compétentes sur lesdits sites ;
2o Une charte des médecins généralistes, établissant les engagements de l'ensemble des parties, dénommée « charte GROUPAMA-Partenaires-Santé » ;
3o Un acte d'adhésion des assurés ;
4o Un acte d'adhésion des professionnels.
Art. 5. - Les droits et obligations des parties à l'expérimentation sont définis dans les articles ci-après ainsi que dans les documents contractuels annexés au présent arrêté.
Art. 6. - Le projet est proposé à l'ensemble des assurés sociaux et ayants droit, ressortissants des régimes d'assurance maladie des salariés et des non-salariés agricoles, des départements de l'Allier, des Côtes-d'Armor et des Pyrénées-Atlantiques, assurés par le promoteur pour leur assurance maladie complémentaire et résidant dans les cantons suivants :
Allier : cantons de Bourbon-l'Archambault, Cerilly, Chantelle, Ebreuil, Hérisson, Jaligny-sur-Besbre, Lapalisse, Le Donjon, Le Mayet-de-Montagne, Le Montet, Lurcy-Levis, Montmarault ;
Côtes-d'Armor : cantons de Broons, Collinée, Jugnon-les-Lacs, La Chèze, Lamballe, Loudéac, Matignon, Merdrignac, Moncontour, Pleuneuf-Val-André, Plouguenast ;
Pyrénées-Atlantiques : cantons de Bidache, Espelette, Hasparren, Iholdy, Labastide-Clairence, Mauléon, Navarrenx, Orthez, Saint-Etienne-de-Baïgorry, Saint-Jean-Pied-de-Port, Saint-Palais, Salies-de-Béarn, Sauveterre-de-Béarn, Tardets.
Art. 7. - L'agrément du présent projet est accordé pour une durée de dix-huit mois à compter du 1er janvier 2000. Il peut être retiré à tout moment dans les conditions mentionnées à l'article R. 162-50-7 du code de la sécurité sociale. Il peut être prorogé, à la demande du promoteur, dans les conditions mentionnées au deuxième alinéa de l'article R. 162-50-5 du même code.
Art. 8. - Pour la mise en oeuvre de l'action expérimentale, il est dérogé :
- au paiement direct mentionné à l'article L. 162-2 du code de la sécurité sociale pour permettre la mise en oeuvre de la dispense d'avance des frais mentionnée à l'article 10, celle-ci correspondant à la fois à la part remboursable par la mutualité sociale agricole et à la part prise en charge par le promoteur en application du contrat d'assurance maladie complémentaire souscrit par l'intéressé ;
- à la rémunération des médecins telle que définie dans les conventions médicales, en application de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, dans les conditions définies à l'article 13.
Art. 9. - L'action expérimentale susmentionnée est proposée à tout assuré pour lui-même ou ses ayants droit.
Elle est mise en oeuvre sur la base du consentement individuel, exprès et écrit de l'assuré et, le cas échéant, de l'ayant droit ou de son représentant légal. Lorsque l'ayant droit est âgé de seize ans dans l'année au cours de laquelle sa participation est sollicitée, il est réputé apte à formuler lui-même son consentement.
La signature de l'acte d'adhésion par le bénéficiaire vaut expression de son consentement et adhésion à l'association de gestion de l'action expérimentale.
Le consentement est donné pendant la période couverte par le présent arrêté ; il est révocable à tout moment par simple lettre adressée à l'association gestionnaire, assortie des raisons pour lesquelles l'intéressé souhaite mettre un terme à sa participation. L'intéressé ne bénéficie alors plus des contreparties et avantages résultant du dispositif.
Art. 10. - En participant à la présente action expérimentale, le bénéficiaire :
- est dispensé de l'avance des frais d'honoraires (consultations et visites) du médecin généraliste qu'il a désigné ou, le cas échéant, de son remplaçant lorsque celui-ci, dans les conditions fixées à l'article 11, adhère lui-même à l'action expérimentale ;
- fait l'objet d'un suivi régulier et de conseils personnalisés, dans le cadre d'une démarche de promotion de la santé ainsi que d'actions de prévention mises en oeuvre par l'association GROUPAMA Partenaires-Santé ;
- est destinataire d'une information régulière sur le déroulement de l'action expérimentale.
Art. 11. - En contrepartie des avantages fournis, le bénéficiaire s'engage à :
- désigner, au moment de la signature de l'acte d'adhésion susmentionné, le médecin généraliste participant à l'expérimentation, qu'il aura choisi comme son médecin généraliste régulier ;
- faire appel à ce médecin ou, en cas d'indisponibilité, à un autre médecin membre de l'association GROUPAMA Partenaires-Santé ;
- faire connaître, dans le cadre de l'évaluation de l'expérimentation, son appréciation du service rendu, notamment dans le cadre d'une enquête de satisfaction annuelle.
Art. 12. - La participation à l'association GROUPAMA Partenaires-Santé est proposée à tout médecin généraliste conventionné volontaire souscrivant aux objectifs du projet mentionnés à l'article 2 ci-dessus et s'engageant à respecter la charte GROUPAMA Partenaires-Santé.
Elle est révocable à tout moment soit à l'initiative du médecin, soit à l'initiative de l'association GROUPAMA Partenaires-Santé dans des conditions précisées dans la charte.
Art. 13. - Le médecin généraliste adhérant à l'association GROUPAMA Partenaires-Santé reçoit du promoteur, pour la durée de l'action expérimentale, une rémunération composée d'un montant fixe de 5 175 F. Cette rémunération s'ajoute aux tarifs conventionnels perçus par le médecin au titre de ses actes et consultations dans le cadre de la réglementation en vigueur. Les modalités de versement de cette rémunération spécifique sont fixées dans la charte GROUPAMA Partenaires-Santé.
Art. 14. - En contrepartie, le médecin généraliste adhérent se conforme aux dispositions de la charte GROUPAMA Partenaires-Santé, et notamment à :
- la participation active à des « groupes de progrès » visant à établir, en cohérence avec les référentiels nationaux, des principes communs de bonne pratique préventive, diagnostique et thérapeutique, et plus généralement à entretenir et perfectionner leurs connaissances médicales ;
- la mise en pratique des protocoles ou des règles de bonne pratique adoptées dans le cadre de ces groupes ;
- l'instauration d'un suivi global de l'état de santé des bénéficiaires auxquels ils proposent les actions de prévention préconisées par l'association GROUPAMA Partenaires-Santé et la tenue à jour des instruments de suivi médical du patient ;
- la participation active au processus d'évaluation, notamment au recueil d'informations nécessaires.
Art. 15. - Le promoteur s'engage à développer les échanges d'informations électroniques entre les professionnels de santé participant à l'action expérimentale et à prendre toute mesure à cet effet, notamment pour assurer la sécurité des informations transmises.
Art. 16. - Le promoteur assure, en liaison avec la mutualité sociale agricole, le pilotage de l'action expérimentale, son organisation, le financement lui incombant, son suivi médico-économique pendant la durée pour laquelle l'agrément est accordé ainsi qu'une évaluation globale au terme de l'expérimentation.
Art. 17. - L'évaluation porte notamment sur la pertinence médicale et économique de l'action expérimentale pour le promoteur et la mutualité sociale agricole. Elle rend compte de l'appréciation portée sur cette action par chaque partie associée (régime de base, médecins, bénéficiaires).
L'évaluation s'attache aux incidences...
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