Avis du 22 mai 2018 « Agir contre les maltraitances dans le système de santé : une nécessité pour respecter les droits fondamentaux »

 
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(Assemblée plénière du 22 mai 2018 - Adoption : 20 voix pour, 7 voix contre, 7 abstentions)

1. La France est mondialement reconnue pour la qualité de sa médecine et la compétence et le dévouement de son personnel soignant. Elle dispose d'un système de santé et d'assurance maladie envié. En 2015, elle était classée à la 15e place d'une étude réalisée par la revue The Lancet sur la période 1990-2015 dans 195 pays (1). Néanmoins, ce classement est en recul - elle était en tête du classement OMS en l'an 2000 (2) - et elle reste mal classée sur deux critères : la mortalité évitable avant 65 ans liée à des comportements de santé et aux inégalités sociales de santé (3). Or si les problématiques financières et géographiques d'accès aux soins sont de plus en plus identifiées et étudiées, comprendre les inégalités sociales de santé implique de prendre en compte la question des discriminations et maltraitances, notamment envers les populations les plus vulnérables, qui reste pour l'instant peu étudiée.
2. Le 1er mars 2018, Adeline Hazan, Contrôleure générale des lieux de privation de liberté, alertait le Gouvernement, par une procédure de recommandation en urgence à la Ministre de la santé, sur l'existence de maltraitances médicales au sein du Centre hospitalier universitaire de St Etienne (4). Elle y dénonçait une atteinte aux droits des patients et aux droits fondamentaux visible chez des patients relevant de problèmes psychiatriques en signalant un " traitement inhumain ou dégradant ", au sens de l'article 3 de la Convention européenne des droits de l'homme. Ce signalement, qu'elle décrit elle-même comme un cas parmi d'autres dans le secteur psychiatrique, n'est malheureusement pas un fait isolé.
3. La récente libération de la parole des patients et des soignants sur le sujet des maltraitances dans le système de santé a mis en lumière des faits préoccupants. Parmi les affaires les plus médiatisées, on pourrait rappeler celles relevant de violences obstétricales, de la prise en charge des patients autistes, de la question de l'accueil et de la prise en charge des personnes âgées dans les EHPAD (Etablissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes) (5) ou dans les établissements psychiatriques.
4. Ces phénomènes de maltraitances dans notre système de santé peuvent avoir de graves conséquences pour les patients et sur le bien être des soignants. Et ce alors même que l'accès aux soins est un droit fondamental de valeur constitutionnelle (6) rappelé par le code de la santé publique (7) et reconnu par de nombreux instruments internationaux (8).
5. C'est pourquoi, en complément des travaux d'autres institutions (9) portant sur les difficultés d'accès aux soins liées aux problèmes d'accessibilité financière et géographique, la CNCDH a souhaité se concentrer sur un des freins à l'effectivité du droit aux soins moins identifié : les phénomènes qui empêchent notre système de santé d'être " bientraitant " à l'égard de tous.
6. Loin de constituer une attaque contre le personnel soignant (10), le terme " maltraitance " renvoie donc ici aux dérives actuelles du système de santé français. Comme l'indique le rapport Compagnon de 2009 " la maltraitance est avant tout le fait d'un système et non pas d'un individu " (11). Il ne s'agit donc pas d'opposer les patients aux médecins et autres personnels de santé, mais plutôt de mettre en évidence les souffrances subies par l'ensemble des acteurs du système médical, qu'ils soient soignants, patients ou aidants. Cette étude ouvre une perspective large incluant la médecine hospitalière et ambulatoire, les établissements médico-sociaux, le champ de la recherche et de l'industrie pharmaceutique tout en faisant des focus sur les catégories de population les plus touchées par ces maltraitances.
7. Bien qu'il n'existe pas de définition juridique de la maltraitance, la commission d'enquête du Sénat sur la maltraitance des personnes handicapées (2003) et le rapport Compagnon et Ghadi (2009) rappellent que le Conseil de l'Europe considère comme maltraitance " tout acte, ou omission, qui a pour effet de porter gravement atteinte, que ce soit de manière volontaire ou involontaire, aux droits fondamentaux, aux libertés civiles, à l'intégrité corporelle, à la dignité ou au bien-être général d'une personne vulnérable " (12).
8. Ces maltraitances peuvent se traduire par des paroles maladroites discriminatoires ou insultantes, des humiliations, des négligences ou encore des violences physiques pratiquées de façon volontaire ou non par le soignant. Le non-respect du droit des patients, et notamment la question du droit au consentement libre et éclairé, sur lequel la CNCDH a déjà produit un avis (13), peut également être à l'origine d'actes maltraitants.
9. Face à l'écho médiatique de certains cas de maltraitances, quelques pistes de réflexions et de réponses ont été proposées par les pouvoirs publics comme la création de labels de bientraitance dans les établissements médicaux, le renforcement des Commissions des usagers (14) ou encore la demande d'un rapport du Haut Conseil à l'égalité entre les femmes et les hommes (HCE) pour objectiver et quantifier les violences obstétricales. (15) Ces initiatives institutionnelles s'ajoutent à celles lancées par des professionnels du soin et des associations de lutte contre les discriminations (16), qui s'avèrent toutefois souvent ponctuelles et restent dépendantes de l'engagement de quelques personnes.
10. La CNCDH regrette que les maltraitances soient toujours étudiées de façon segmentée, plutôt que globale en en dégageant les caractéristiques communes. En effet, la confrontation des paroles des usagers, notamment ceux présentant des vulnérabilités particulières et celles des professionnels de santé s'occupant de leur prise en charge, a permis d'entrevoir un décalage dans l'appréhension des phénomènes. L'existence de dysfonctionnements généralisés, aux causes semblables, nécessite de prendre en compte la globalité du système de santé afin de proposer des réponses efficaces.
11. Pourtant, la CNCDH constate qu'aucun chiffre n'existe aujourd'hui pour quantifier la maltraitance provoquée par le système de santé en France. Le ministère de la Santé fait état d'une large satisfaction sur la qualité des soins prodigués par les médecins (17) mais n'affiche pas d'enquête prenant en compte l'ensemble du système de santé. Le service statistique du Ministère de l'Intérieur n'a quant à lui produit qu'une enquête large sur le cadre de vie et de sécurité (18) mais qui ne prend pas en compte la spécificité des hôpitaux et des espaces dédiés au soin. La CNCDH n'a pas non plus eu connaissance d'enquêtes dites de " victimation " spécifiques aux maltraitances dans le milieu médical.
12. En effet, l'acte maltraitant est difficile à évaluer : il s'agit de prendre en compte tout autant la dimension quantitative que qualitative et la perception de tous les acteurs du système de santé, usagers inclus. Par ailleurs, la maltraitance peut n'être que le résultat visible de dysfonctionnements systémiques, dont on constate l'aggravation : dépenses contraintes, effectifs limités ; elle peut être provoquée par des locaux insuffisants ou inadaptés à une prise en charge globale ; elle peut résulter aussi d'habitudes et pratiques informelles. Ceux-ci sont moins le fait d'acteurs identifiables auxquels on pourrait imputer la responsabilité de la maltraitance, que d'un système dont " la logique arrive à son terme " (19).
13. Il s'agit d'interroger les mécanismes d'un système de santé qui engendre des souffrances. La CNCDH propose, dans cet avis, de dépasser la logique strictement économique pour privilégier un système de santé fondé sur l'humain qui puisse garantir les droits fondamentaux en s'adaptant aux spécificités de chacun. Il s'agira dans un premier temps de constater en quoi le système de santé actuel peut générer de la maltraitance et faire obstacle au droit fondamental à l'accès aux soins ; puis, dans un second temps, de suggérer des pistes de réflexion et des recommandations pour un système de santé inclusif et bientraitant.

I. - UN SYSTÈME DE SANTÉ QUI PEUT FAIRE OBSTACLE AU DROIT FONDAMENTAL AUX SOINS

A la suite du constat qui peut être fait (A) seront analysées les raisons qui permettent de parler d'un système de santé en crise (B).

A. - Le constat : notre système de santé génère de multiples maltraitances

14. A travers ses auditions, les nombreux documents produits par des soignants ou des patients et d'articles de presse, force est de constater, pour la CNCDH que la maltraitance est présente dans notre système de santé et qu'elle se manifeste sous des formes très diverses.

1. Les multiples formes de la maltraitance des patients

15. En 1987, le Conseil de l'Europe a défini la maltraitance comme une violence se caractérisant par " tout acte ou omission commis par une personne, s'il porte atteinte à la vie, à l'intégrité corporelle ou psychique ou à la liberté d'une autre personne ou compromet gravement le développement de sa personnalité et/ou nuit à sa sécurité financière. " En 1992, il a complété cette définition par une classification des actes de maltraitance selon les catégories suivantes : violences physiques, violences psychiques ou morales, violences matérielles et financières, violences médicales ou médicamenteuses, privations ou violations de droits. Il y inclut aussi les négligences actives : toutes formes de délaissement, d'abandon, de manquements pratiqués avec la conscience de nuire et les négligences passives qui relèvent par exemple de l'ignorance ou de l'inattention de l'entourage.
a) Les humiliations du quotidien : attitudes et paroles maladroites, déplacées ou discriminatoires
16. En premier lieu, les maltraitances prennent la forme de paroles et d'attitudes maladroites, déplacées voire discriminatoires, exprimées plus ou moins consciemment, et qui se traduisent pour le patient par des discriminations et des humiliations en privé ou en public.
17. Soumis à des...

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