Avis sur le droit à la protection de la santé dans les territoires ultramarins (assemblée plénière du 17 octobre 2017)

 
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(Adopté à l'unanimité)

Cet avis s'inscrit dans le cadre d'une étude menée par la Commission nationale consultative des droits de l'homme (CNCDH) sur l'effectivité des droits de l'homme dans les Outre-mer, qui fera l'objet d'une publication en 2018.
1. Dans le cadre de son analyse globale de la situation des droits fondamentaux dans les Outre-mer, la CNCDH souhaite attirer l'attention des pouvoirs publics sur le droit à la protection de la santé dans les territoires ultramarins. La question du droit à la protection de la santé est évoquée de façon récurrente dans les observations adressées à la France par les instances internationales chargées de veiller au respect des droits de l'homme. Selon le Comité des droits économiques, sociaux et culturels des Nations unies dans son observation générale n° 14, le droit à la santé est " un droit global, dans le champ duquel entrent non seulement la prestation de soins de santé appropriés en temps opportun, mais aussi les facteurs fondamentaux déterminants de la santé tels que l'accès à l'eau salubre et potable et à des moyens adéquats d'assainissement, l'accès à une quantité suffisante d'aliments sains, la nutrition et le logement, l'hygiène du travail et du milieu et l'accès à l'éducation et à l'information relatives à la santé, notamment la santé sexuelle et génésique. Un autre aspect important est la participation de la population à la prise de toutes les décisions en matière de santé aux niveaux communautaire, national et international " (i). Or, la question de l'effectivité du droit à la protection de la santé dans les Outre-mer s'avère particulièrement préoccupante : ainsi, en 2016, renvoyant à son observation générale n° 14, le Comité des droits économiques, sociaux et culturels des Nations unies, dans ses conclusions sur la France " juge préoccupante la situation défavorable de la jouissance du droit à la santé dans les DROM-COM. et déplore entre autre, un taux de mortalité infantile et maternelle élevée à Mayotte et en Guyane " (ii).
2. Partant de ce constat et dans le cadre de son mandat, la CNCDH entend se saisir du sujet de la santé dans les Outre-mer et se fonder, pour ce faire, sur des principes reconnus tant par le Préambule de la Constitution (iii) que par les textes législatifs récemment adoptés, qu'il s'agisse de la loi du 26 janvier 2016 de modernisation du système de santé ou de la loi du 28 février 2017 de programmation relative à l'égalité réelle outre-mer (iv). Sans prétendre à l'étude exhaustive et technique de la santé dans les Outre-mer, la CNCDH a procédé à l'analyse d'un certain nombre de rapports élaborés par des instances tant institutionnelles qu'associatives. De nombreux rapports ont ainsi été produits à la demande des pouvoirs publics au cours de la dernière décennie, ce qui révèle d'ailleurs que l'Etat est pleinement conscient des responsabilités qui lui incombent dans ce domaine (v). Ces rapports attestent des disparités d'accès à la santé dans les Outre-mer et des difficultés à réduire les inégalités de santé entre ces territoires et la métropole. A cet égard, la Cour des comptes a publié en 2014 un important rapport, intitulé " La santé dans les Outre-mer. Une responsabilité de la République " (vi). Elle constate dans celui-ci que les systèmes de santé déployés dans les Outre-mer compromettent l'égalité des chances en matière de protection de la santé. Face à un tel constat, " la République une et indivisible " a été invitée à mettre en œuvre une stratégie de santé pour les Outre-mer, laquelle prendrait en compte les spécificités de ces territoires et les déterminants de santé qui leur sont propres.
3. C'est dans ce contexte que vient d'être rendue publique une " Stratégie de santé pour les Outre-mer " (vii), document politique important et dont le contenu peut servir de trame au présent avis. Cette stratégie de santé a été mentionnée à deux reprises par le législateur. D'une part, l'article 2 de la loi du 26 janvier 2016 prévoit que la stratégie nationale de santé mentionnée à l'article L. 1411-1-1 du code de la santé publique " fixe des objectifs propres aux Outre-mer à partir d'une évaluation des données épidémiologiques et des risques sanitaires spécifiques aux collectivités mentionnées à l'article 73 de la Constitution ainsi qu'aux collectivités de Saint-Barthélemy, de Saint-Martin, de Saint-Pierre-et-Miquelon et des îles Wallis et Futuna ". Concernant les collectivités d'outre-mer (COM) (viii), il est précisé que " l'Etat peut proposer à la Polynésie française et à la Nouvelle-Calédonie de s'associer par convention, dans le respect de leurs compétences, à la mise en œuvre des plans et des programmes qui résultent de la mise en œuvre de la stratégie nationale de santé ". D'autre part, le principe de la mise en place d'une stratégie de santé dans les Outre-mer est aussi énoncé dans la loi du 28 février 2017 de programmation relative à l'égalité réelle outre-mer. L'article 7 de cette loi prévoit en effet la mise en place d'une " stratégie de convergence " globale et visant à réduire les écarts de développement. Cette stratégie fixe notamment " les orientations fondamentales (…) et prévoit des actions en matière (…) de santé et d'accès aux soins ".
4. Ce diagnostic et ces réponses ne devraient pas être remis en cause lors de l'élaboration en cours d'une stratégie de santé valable pour l'ensemble du territoire national. Elle devrait fixer des orientations régionales pour les cinq années à venir mais incorporerait cette fois les questions propres aux outre-mer dans le schéma commun. "
5. Le document " Stratégie de santé pour les Outre-mer ", mis au point au terme d'une concertation élargie, associe des préconisations nationales et régionales. Il offre un objectif jusqu'à l'horizon 2023 et propose de procéder en deux temps : le premier, s'étendant sur la période 2016-2018, se fondera sur les dispositifs en vigueur et le second sera subordonné à l'élaboration de futurs plans régionaux de santé. Il en ressort un diagnostic et des réponses autour desquels la CNCDH veut centrer ses commentaires et recommandations, en s'inscrivant dans le cadre d'une approche par les droits, qui constitue la spécificité et la légitimité de la Commission.
6. Le présent avis entend d'abord analyser l'état de santé de la population dans les Outre-mer (I). Cet état des lieux la conduira ensuite à s'interroger sur l'efficience des systèmes de santé existants (II). La stratégie santé outre-mer dans sa nouvelle définition fera enfin l'objet de recommandations visant à assurer le droit à la protection de la santé de tous les ultramarins (III).

I. - L'état de santé de la population dans les Outre-mer

7. Au préalable, la CNCDH a été particulièrement attentive à un avertissement figurant dans les documents officiels et rappelé par l'ensemble des personnes auditionnées : la connaissance des données statistiques sur la santé outre-mer est jugée partielle et insuffisante. Tant et si bien que l'administration centrale s'est dotée d'un Comité de pilotage expressément chargé de veiller au recueil des données (ix).
8. La CNCDH trouve donc là matière à une recommandation préliminaire concernant le renforcement de l'outil statistique permettant l'évaluation des politiques publiques outremer, recommandation dont il apparaît déjà qu'elle n'est pas propre au seul domaine de la santé.

A. - Des indicateurs de santé qui révèlent des inégalités sociales et territoriales de santé

Espérance de vie et vieillissement de la population
9. L'espérance de vie à la naissance est en moyenne plus basse dans les départements et régions d'outre-mer (DROM). Si la Martinique et la Réunion ont réduit les écarts et se rapprochent de l'espérance de vie en métropole, tel n'est pas le cas pour la Guadeloupe ainsi que, et de manière encore plus prononcée, pour la Guyane et Mayotte. En Guyane, l'espérance de vie est en effet de deux ans inférieure à celle de la métropole (76,7 ans pour les hommes et 82,9 ans pour les femmes) et à Mayotte, cette espérance de vie n'est que de 74,7 ans pour les hommes et 77,9 ans pour les femmes. D'après la feuille de route établie par l'Agence régionale de la santé (ARS) Océan Indien pour la Réunion et Mayotte, si l'espérance de vie des Réunionnais et des Mahorais a progressé ces dernières années, elle est loin de rattraper celle de la métropole. Comme l'indiquait le Conseil économique social et environnemental (CESE) dans son rapport et avis " L'accès de tous, aux droits de tous, par la mobilisation de tous " de 2003, " c'est peut-être au regard des écarts d'espérance de vie qu'apparait le plus la gravité de laisser durablement des personnes et des familles en dehors des droits fondamentaux ", parmi lesquels la santé mais aussi le revenu, le logement, l'instruction, le travail…


Vous pouvez consulter l'intégralité du texte avec ses images à partir de l'extrait du Journal officiel électronique authentifié accessible en bas de page


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10. Lorsqu'elle peut être constatée, l'amélioration de l'espérance de vie expose les Outre-mer à de nouveaux défis, liés au vieillissement de la population. En effet, si une partie des populations d'outre-mer a bénéficié des progrès intervenus sur une longue période, elles sont pour certaines d'entre elles confrontées à des perspectives d'évolution démographique susceptibles d'aggraver leurs difficultés. C'est particulièrement le cas dans les Antilles et à la Réunion, concernées à court terme par le vieillissement. La Martinique et la Guadeloupe compteront à partir de 2030 plus de personnes âgées que de jeunes. En revanche, la population de la Guyane et Mayotte est plus jeune du fait des mouvements migratoires. Mayotte compte plus de 40 % d'étrangers dont la moitié sont des mineurs qui ont vocation à devenir français.
Surmortalité prématurée et évitable : un défi à relever
11. Dans les...

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