Décret n° 2011-77 du 19 janvier 2011 portant actualisation de la liste et des critères médicaux utilisés pour la définition des affections ouvrant droit à la suppression de la participation de l'assuré
| Jurisdiction | France |
| Record Number | JORFTEXT000023456250 |
| Date de publication | 21 janvier 2011 |
| Enactment Date | 19 janvier 2011 |
| Publication au Gazette officiel | JORF n°0017 du 21 janvier 2011 |
| Court | Ministère du travail, de l'emploi et de la santé |
| ELI | https://www.legifrance.gouv.fr/eli/decret/2011/1/19/ETSS1027111D/jo/texte,https://www.legifrance.gouv.fr/eli/decret/2011/1/19/2011-77/jo/texte |
Publics concernés : régimes d'assurance maladie, professionnels de santé, assurés.
Objet : actualisation de la liste des affections de longue durée (ALD) et des critères médicaux d'admission et de renouvellement.
Entrée en vigueur : les dispositions du présent décret ne seront applicables qu'aux patients entrant en ALD et à ceux concernés par un renouvellement postérieurement à sa publication.
Notice : lorsque l'assuré est reconnu atteint d'une affection de longue durée (ALD) par le service du contrôle médical, sur demande de son médecin traitant, il bénéficie de l'exonération du ticket modérateur pour les soins liés au traitement de cette affection.
La Haute Autorité de santé (HAS) a rendu en décembre 2007 et juin 2009 deux avis proposant d'actualiser les critères d'admission et de renouvellement des trente ALD, en précisant, pour chacune d'elles, la durée de l'exonération.
Le présent décret reprend, dans son annexe, les propositions de la HAS afin d'actualiser, sans en modifier significativement le périmètre, les critères d'admission et de renouvellement des ALD et de préciser les durées d'exonération.
Références : le code de la sécurité sociale dans sa rédaction issue des modifications résultant du présent décret peut être consulté sur le site Légifrance (http://www.legifrance.gouv.fr/).
Le Premier ministre,
Sur le rapport du ministre du travail, de l'emploi et de la santé,
Vu le code de la sécurité sociale, notamment son article L. 322-3 ;
Vu la saisine du conseil de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie en date du 6 août 2010 ;
Vu l'avis du conseil de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés en date du 6 octobre 2010 ;
Vu l'avis du conseil de la Caisse centrale de la mutualité sociale agricole en date du 8 septembre 2010 ;
Vu l'avis de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire en date du 13 septembre 2010 ;
Vu l'avis de la Haute Autorité de santé en date du 10 février 2010,
Décrète :
L'article D. 322-1 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :
1° Au vingt-deuxième alinéa, les mots : « périartérite noueuse, lupus érythématheux aigu disséminé, sclérodermie généralisée évolutive » sont remplacés par les mots : « vascularites, lupus érythématheux systémique, sclérodermie systémique » ;
2° Au vingt-troisième alinéa, le mot : « grave » est supprimé ;
3° Au vingt-septième alinéa, les mots : « scoliose structurale évolutive (dont l'angle est égal ou supérieur à 25 degrés) jusqu'à maturation rachidienne » sont remplacés par les mots : « scoliose idiopathique structurale évolutive » ;
4° Au vingt-huitième alinéa, le mot : « ankylosante » est supprimé.
L'annexe figurant à l'article D. 322-1 est remplacée par les dispositions annexées au présent décret.
Les assurés sociaux admis au bénéfice des dispositions prévues au 3° de l'article L. 322-3 avant l'entrée en vigueur du présent décret demeurent régis par les dispositions réglementaires applicables avant cette entrée en vigueur pour la durée de validité de l'exonération en cours.
Le ministre du travail, de l'emploi et de la santé et la secrétaire d'Etat auprès du ministre du travail, de l'emploi et de la santé, chargée de la santé, sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l'exécution du présent décret, qui sera publié au Journal officiel de la République française.
A N N E X E
CRITÈRES MÉDICAUX UTILISÉS POUR LA DÉFINITION DES AFFECTIONS DE LONGUE DURÉE OUVRANT DROIT À LA SUPPRESSION DE LA PARTICIPATION DE L'ASSURÉ AU TITRE DE L'ARTICLE L. 322-3 (3°) DU CODE DE LA SÉCURITÉ SOCIALE
1. Critères médicaux utilisés pour la définition de l'affection
de longue durée « accident vasculaire cérébral invalidant »
Relève de l'exonération du ticket modérateur l'accident vasculaire cérébral (AVC) en présence de troubles neurologiques persistants au-delà de vingt-quatre heures nécessitant une prise en charge médicale lourde, des soins de maintenance puis de rééducation active.
L'exonération initiale est accordée pour une période de deux ans, renouvelable pour une durée variable selon l'évolution de l'affection :
Cinq ans, renouvelable, dans les cas où persiste un important déficit neurologique entraînant une invalidité évidente ;
Deux ans, renouvelable, dans les cas où persistent des séquelles moins importantes mais justifiant une rééducation prolongée.
2. Critères médicaux utilisés pour la définition de l'affection de longue durée « insuffisances médullaires et autres cytopénies chroniques »
Relèvent de l'exonération du ticket modérateur :
2.1. Aplasies médullaires globales ou limitées à une seule lignée :
2.1.1. Aplasies médullaires (AM) globales :
Ce sont des insuffisances quantitatives de la production médullaire touchant les trois lignées, avec moelle osseuse hypocellulaire, en relation avec une réduction du nombre de cellules-souches hématopoïétiques primitives. Une AM globale peut être acquise ou, beaucoup plus rarement, constitutionnelle.
Ces affections relèvent de l'exonération du ticket modérateur pour une durée de cinq ans, renouvelable.
2.1.1. a) Aplasies médullaires globales acquises :
Ce sont des pathologies peu fréquentes en dehors des AM survenant dans les suites immédiates d'une chimiothérapie antimitotique (la prise en charge de ces dernières relève de l'affection cancéreuse concernée). Les AM globales acquises reconnaissent pour la plupart dans leur mécanisme un phénomène auto-immun.
Une fois installée, une AM globale acquise ne régresse jamais spontanément et doit faire l'objet d'un traitement spécialisé.
2.1.1. b) Aplasies médullaires globales constitutionnelles :
La moins rare est la maladie de Fanconi de transmission héréditaire autosomique récessive.
2.1.2. Aplasies médullaires dissociées ou restreintes à une ligne médullaire :
Le défaut de production ne concerne qu'une lignée. Sont concernées les érythroblastopénies chroniques constitutionnelles ou acquises, les agranulocytoses chroniques constitutionnelles et les amégacaryocytoses chroniques constitutionnelles.
Ces affections relèvent de l'exonération du ticket modérateur pour une durée de cinq ans, renouvelable.
Toute récidive ou apparition d'une séquelle tardive grave dont le lien de causalité avec le traitement est établi conduit à la reprise de l'exonération du ticket modérateur.
2.2. Syndromes myélodysplasiques (SMD) :
Entrent dans le cadre des SMD : les cytopénies réfractaires simples, les anémies réfractaires sidéroblastiques, les anémies réfractaires avec excès de blastes et la leucémie myélomonocytaire chronique.
Ces affections relèvent de l'exonération du ticket modérateur pour une durée de cinq ans, renouvelable.
2.3. Autres cytopénies chroniques ou à rechutes :
Les plus fréquentes résultent d'une destruction de mécanisme immunologique. Ces manifestations peuvent parfois révéler ou compliquer une maladie auto-immune générale (lupus érythémateux disséminé), un lymphome ou une leucémie lymphoïde chronique et relèvent alors de la prise en charge spécifique de chaque affection. Cependant, elles sont bien souvent idiopathiques.
Sont notamment concernées les anémies hémolytiques auto-immunes chroniques, les purpuras thrombopéniques auto-immuns chroniques, les neutropénies chroniques sévères. Ces dernières comportent le syndrome de Felty et des variétés idiopathiques. Il convient d'exclure de ce cadre les pseudo-neutropénies par excès de margination des polynucléaires habituellement moins prononcées et dénuées de risque infectieux.
Ces affections relèvent de l'exonération du ticket modérateur pour une durée de cinq ans, renouvelable.
3. Critères médicaux utilisés pour la définition de l'affection de longue durée « artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques »
Relèvent de l'exonération du ticket modérateur :
― l'artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) au stade d'ischémie permanente chronique, ou avec un épisode d'ischémie aiguë, ou ayant nécessité un geste de revascularisation ou d'amputation ;
― les autres artériopathies chroniques (artères à destinée viscérale, principalement digestive et rénale) avec manifestations ischémiques objectivement documentées.
Les atteintes pariétales (lésions ulcéro-végétantes, anévrismes ou dissections) de l'aorte thoracique ou abdominale objectivement documentées, sont également exonérées au titre de cette affection.
L'exonération initiale est accordée pour une durée de cinq ans, renouvelable.
4. Critères médicaux utilisés pour la définition
de l'affection de longue durée « bilharziose compliquée »
L'exonération du ticket modérateur concerne les bilharzioses compliquées :
― complication aiguë des primo-invasions : syndrome toxi-infectieux immunoallergique systémique ;
― complications évolutives spécifiques à chaque espèce de schistosome : hypertension portale, pathologies obstructives de l'arbre urinaire et insuffisance rénale, stérilité, complications encéphalique et médullaire, hypertension artérielle pulmonaire (HTAP), carcinome vésical, bilharziomes compressifs ou hémorragiques.
L'exonération initiale est accordée pour une durée de deux ans, renouvelable.
5. Critères médicaux utilisés pour la définition de l'affection de longue durée « insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiopathies valvulaires graves ; cardiopathies congénitales graves »
Relèvent de l'exonération du ticket modérateur :
5.1.L'insuffisance cardiaque systolique (ICS) symptomatique chronique associant des symptômes de l'IC (au repos ou à l'effort) présents ou retrouvés dans les antécédents et une preuve objective d'une dysfonction cardiaque systolique au repos, avec une fraction d'éjection (FE) FE ¸ 40 %.
L'exonération initiale est accordée pour une durée de cinq ans, renouvelable.
5.2.L'insuffisance cardiaque à fonction systolique préservée (ICFSP) symptomatique chronique associant :
― des symptômes de l'IC (au repos ou à l'effort) présents et retrouvés dans...
Pour continuer la lecture
SOLLICITEZ VOTRE ESSAI