Décision du 18 juillet 2019 de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie relative à la liste des actes et prestations pris en charge par l'assurance maladie
| Jurisdiction | France |
| ELI | https://www.legifrance.gouv.fr/eli/decision/2019/7/18/SSAU1924728S/jo/texte |
| Enactment Date | 18 juillet 2019 |
| Date de publication | 11 septembre 2019 |
| Publication au Gazette officiel | JORF n°0211 du 11 septembre 2019 |
| Court | Ministère des solidarités et de la santé |
| Record Number | JORFTEXT000039074837 |
Le collège des directeurs,
Vu le code de la sécurité sociale, notamment les articles L. 162-1-7 et R. 162-52 ;
Vu les avis de l'Union nationale des organismes complémentaires d'assurance maladie en date du 18 juillet 2019 ;
Vu la commission de hiérarchisation des actes et prestations des médecins en date du 5 juin 2019,
Décide :
De modifier le livre III de la liste des actes et prestations adoptée par décision de l'UNCAM du 11 mars 2005 modifiée, comme suit :
A l'article III-4-I, l'arrêté du 27 mars 1972 relatif à la Nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux est modifié comme suit pour les médecins :
I. - A la première partie : Dispositions générales de la NGAP, l'article 11 « Actes multiples au cours de la même séance » :
a) Le titre du paragraphe B est modifié comme suit :
« B) Actes en K, KMB, SF, SFI, AMI, AMX, AIS, BSA, BSB, BSC, TLS, TLD, TLL, AMO, AMY effectués au cours de la même séance. » ;
b) Au sous-paragraphe 4 du paragraphe B susvisé, est ajouté un alinéa c :
« 4. Les dispositions du présent paragraphe ne s'appliquent pas :
a) aux actes nécessitant l'utilisation de radiations ionisantes ;
b) aux actes d'anatomie et de cytologie pathologiques ;
c) aux actes d'accompagnement infirmier à la téléconsultation TLS, TLD et TLL. » ;
c) Un cinquième sous-paragraphe est créé au paragraphe B susvisé :
« 5. Les forfaits journaliers infirmiers BSA, BSB, BSC, définis à l'article 23.3, sont toujours facturés à taux plein. Lorsqu'au cours d'une séance de soins en rapport avec la dépendance, un acte en AMX est réalisé, il est noté à 50% de son coefficient, quelle que soit la valeur du coefficient (sauf dérogations listées au Titre XVI, Chapitre I, article 12). »
II. - A la première partie : Dispositions générales de la NGAP, l'article 14.9.5 est créé :
« Accompagnement du patient par l'infirmier à la téléconsultation réalisée par un médecin dit “téléconsultant”
L'infirmier, en tant que professionnel de santé accompagnant, a notamment pour rôle d'assister le médecin dans la réalisation de certains actes participant à l'examen clinique et éventuellement d'accompagner le patient dans la bonne compréhension de la prise en charge proposée.
Selon la situation, trois codes prestation sont prévus :
- lorsque l'acte est réalisé au décours d'un soin infirmier, le code prestation est TLS. Dans ce cas, il est cumulable avec les actes réalisés au cours de la même séance, et à taux plein conformément à l'article 11B.4.c ;
- lorsque l'acte est réalisé isolément, dans un lieu dédié aux téléconsultations, le code prestation est TLL. Dans ce cas, par dérogation à l'article 13 des Dispositions générales, les indemnités de déplacement sont applicables par l'infirmier. Elles ne sont applicables qu'une fois lorsque l'infirmier accompagne plusieurs patients au cours de téléconsultations réalisées successivement dans un même lieu dédié. Deux déplacements dans un lieu dédié aux téléconsultations, au plus, sont facturables par jour.
- lorsque l'acte est réalisé isolément à domicile (intervention spécifique programmée non réalisée au décours d'un soin infirmier), le code prestation est TLD. Dans ce cas, les indemnités de déplacement s'appliquent.
La téléconsultation est organisée dans le respect du parcours de soins coordonnés selon les modalités définies à l'article 6.2.1 de l'avenant 6 à la convention nationale des infirmiers.
La téléconsultation doit être obligatoirement réalisée par vidéotransmission dans des conditions permettant de garantir la sécurisation des données transmises, la traçabilité des échanges, la confidentialité des échanges et l'intimité des patients. Lorsque la téléconsultation est réalisée dans des conditions définies à l'alinéa 5 de l'article 6.2.1 de l'avenant 6 à la convention nationale des infirmiers, l'infirmier peut être amené à transmettre les données administratives du patient au médecin. L'infirmier dispose des équipements nécessaires conformément, à l'article 6.2.3 et 6.2.5 de l'avenant 6 à la convention nationale des infirmiers.
Par dérogation à l'article 5 des Dispositions Générales de la NGAP, l'acte d'accompagnement à la téléconsultation réalisé par les infirmiers n'a pas à faire l'objet d'une prescription médicale. »
A l'article III-4-IX, l'arrêté du 27 mars 1972 relatif à la Nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux est modifié comme suit pour les infirmières et les infirmiers :
I. - A la première partie : Dispositions générales de la NGAP, le libellé de l'article 23 est modifié comme suit :
« Article 23 - Majorations pour certains actes ou forfaits réalisés par des infirmiers ».
II. - A la première partie : Dispositions générales de la NGAP, l'article 23.1 est modifié comme suit :
« Art. 23.1. - Majoration pour réalisation par un infirmier d'un acte unique
Lorsqu'au cours de son intervention, l'infirmier(ère) réalise un acte unique en AMI avec coefficient inférieur ou égal à 1,5 au cabinet ou au domicile du patient, cet acte donne lieu à la majoration d'acte unique (MAU). La MAU peut se cumuler avec la majoration jeune enfant (MIE) créée à l'article 5.3 de l'avenant 6 à la convention nationale organisant les rapports entre les infirmiers et l'Assurance maladie. Elle ne se cumule pas avec les forfaits BSA, BSB ou BSC ni avec les actes cotés en AMX ni avec l'IFI.
Cette majoration ne se cumule pas avec le supplément pour vaccination antigrippale du Titre XVI, chapitre I, article 1, ni avec la majoration de coordination infirmière (MCI).
La valeur de cette majoration est déterminée dans les mêmes conditions que celles des lettres clés mentionnées à l'article 2. »
III. - A la première partie : Dispositions générales de la NGAP, l'article 23.3 est créé :
« Art. 23.3. - Forfaits journaliers de prise en charge d'un patient dépendant, à domicile
Patients identifiés comme ayant une charge en soins dite “légère”. Afin de facturer ce forfait, le code prestation est BSA ;
Patients identifiés comme ayant une charge en soins dite “intermédiaire”. Afin de facturer ce forfait, le code prestation est BSB ;
Patients identifiés comme ayant une charge en soins dite “lourde”. Afin de facturer ce forfait, le code prestation est BSC.
Le type de forfait journalier de prise en charge par l'infirmier d'un patient dépendant est déterminé par l'outil bilan de soins infirmiers (BSI). »
IV. - A la deuxième partie de la NGAP, au « titre XVI - Soins infirmiers » au chapitre I, l'article 11 est modifié comme suit :
« Art. 11. - Soins infirmiers à domicile pour un patient, quel que soit son âge, en situation de dépendance temporaire ou permanente à l'exclusion des soins relevant du périmètre de l'article 12 du même chapitre
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Désignation de l'acte |
Coefficient |
Lettre clé |
AP |
|---|---|---|---|
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[…] |
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II- Séance de soins infirmiers, par séance d'une demi-heure, à raison de 4 au maximum par 24 heures La séance de soins infirmiers comprend l'ensemble des actions de soins liées aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d'autonomie de la personne. La cotation forfaitaire par séance inclut l'ensemble des actes relevant de la compétence de l'infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle. Par dérogation à cette disposition et à l'article 11 B des Dispositions générales, la séance de soins infirmiers peut se cumuler avec la cotation : - d'une perfusion, telle que définie au chapitre II du présent titre ; - ou d'un pansement lourd et complexe ; - ou d'une séance à domicile, de surveillance clinique et de prévention pour un patient à la suite d'une hospitalisation pour épisode de décompensation d'une insuffisance cardiaque ou d'exacerbation d'une bronchopathie chronique obstructive (BPCO) au chapitre II article 5 ter ; - ou d'un acte de prélèvement par ponction veineuse directe de l'article 1 du chapitre I. La cotation de séances de soins infirmiers est subordonnée à l'élaboration préalable de la démarche de soins infirmiers. Ces séances ne peuvent être prescrites pour une durée supérieure à trois mois. Leur renouvellement nécessite la prescription et l'élaboration d'une nouvelle démarche de soins infirmiers. |
3 |
AIS |
AP |
».
V. - A la deuxième partie de la NGAP, au « titre XVI - Soins infirmiers » au chapitre I, l'article 12 « Garde à domicile » devient un article 13.
VI. - A la deuxième partie de la NGAP, au « titre XVI - Soins infirmiers » au chapitre I, l'article 12 est créé :
« Art. 12. - Soins infirmiers à domicile pour un patient en situation de dépendance temporaire ou permanente
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Désignation de l'acte |
Coefficient |
Lettre clé |
AP |
|---|---|---|---|
|
I. Élaboration du bilan de soins infirmiers (BSI) à domicile nécessaire à la réalisation de soins infirmiers chez un patient dépendant dans le cadre de soins liés aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie (forfaits), d'une séance hebdomadaire de surveillance clinique infirmière et de prévention, ou de la mise en œuvre d'un programme d'aide personnalisée en vue d'insérer ou de maintenir le patient dans son cadre de vie |
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|
Pour un même patient : |
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- le bilan initial est coté |
2,5 |
DI |
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- les bilans de renouvellement réalisés à échéance des 12 mois sont cotés - les bilans intermédiaires éventuels (2 au maximum dans les 12 mois) en cas de situation clinique évolutive du patient impactant de façon substantielle sa prise en charge infirmière, sont cotés Par dérogation à l'article 5 des dispositions générales, la prise en charge d'un BSI intermédiaire ne nécessite pas de nouvelle prescription, sa facturation est rattachée à la dernière |
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